「감사원법」제20조~제28조

1976년 12월 22일 의료보험법을 전면개정하여 일정규모 이상의 사업장에 의료보험조합을 의무적으로 설립케 한 이래 의료보험조합이 늘어나 그 수혜자가 1980년 말 현재 전체 인구의 23.8%에 해당하는 911만 명이 되었다. 감사원은 의료보험제도를 효율적으로 운영하여 보험가입자의 편익증진과 국민보험의 기반을 구축하게 하기 위하여 1981년 2월 보건사회부, 의료보험관리공단의 본부, 서울 등 4개 시·도지부를 대상으로 의료보험제도 운영실태를 감사하였다.

감사결과 주요 지적사항은 다음과 같다

1) 의약품은 유통과정이 다원화되어 있고 거래형태별로 가격이 서로 다름에도 보험약가를 지역별 구분없이 일률적으로 공장도가격을 기준으로 결정함으로써 오지에 있는 병원은 그 가격으로 의약품을 구매하기 어려운 실정에 있었다.

2) 보험수가는 의료보험관리공단에서 저렴하게 결정하는 반면 일반수가는 각 병원에서 고가로 결정하고 있어 수가간의 심한 격차로 보험환자에 대한 무성의한 진료와 진료기피 등의 우려가 있었다.

3) 진료비는 요양기관에서 수진자별로 진료비명세서에 진료행위의 내역을 기록 제출케하고 위 공단은 이를 서면심사하여 진료비를 지급하고 있어, 진료비의 허위청구 사실이 많아 그 청구액이 6천만 원에 달하였다. 진료비의 산정방식도 그 계산절차가 법잡하고 착오발생률이 높은 점수제를 채택·운용하고 있었다.

4) 「의료보험법」에 의한 의료보험조합연합회를 설치하지 아니하고 「민법」에 의하여 전국의료보험협의회를 설립·인가한 후 이 협의회 정관에 의하여 연합회를 운영하게 함으로써 전국의 의료보험조합에 대한 조정권능을 행사하지 못하여 조합의 건전한 발전에 지장을 초래하고 있었다. 진료비의 심사기구도 공단과 협의회로 이원화되어 있어 진료비 심사에 형평을 기하지 못하고 있을 뿐 아니라 이 협의회는 형식만 갖춘 인원구성으로 제 기능을 제대로 발휘하지 못하고 있었다.

이에 대하여 보건사회부장관에게 의료보험수가 기준의 합리적 개선과 진료비청구와 심사제도의 간소화, 의료보험조합연합회 설치운영 등의 방안을 강구하도록 통보하여 다음과 같이 시정되었다.

1) 의료보험수가를 의료원가 수준으로 16.6% 인상조정하고 도시간 수가차등제를 폐지하였으며 보험약가도 공장도 출하가신고제를 실시하여 신고가격을 고시하도록 하였다.

2) 진료비청구와 심사제도에 있어 성실요양취급기관을 지정하고 소액의 진료비청구에 대하여는 심사를 생략하는 등 개선책을 강구하는 한편 연합회와 공단의 심사기구를 통합하여 공동심사위원회를 구성, 1981년 10월 15일부터 심사업무를 개시하게 하였으며

3) 의료보험조합연합회를 설치하여 1981년 10월 1일부터 업무를 개신하게 하였다.

감사원 《감사50년사》 감사원, 1998.

이광희(한국행정연구원 국정평가센터 부연구위원)

2006. 12. 01

2014. 02. 20