■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 9. 22.>
기록물관리 전문요원 자격증	[ ] 발급 [ ] 재발급 [ ] 기재사항 변경	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	15일
신 청 인	성 명	생년월일
연락처	주 소
※ 다음 사항은 발급 신청을 하는 경우에만 적습니다.
자격요건	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제78조제1항 기록물관리 전문요원 자격요건 제 호
대학원 졸업자 (1호)	대학교 대학원 전공 ([ ] 석사, [ ] 박사)
졸업년도		학위명
교육과정 이수자 (2호)	교육과정	기록관리학 : [ ] 학사
역 사 학 : [ ] 학사 [ ] 석사, [ ] 박사
문헌정보학 : [ ] 학사 [ ] 석사, [ ] 박사
이수년도		전문요원 시험 합격일	년 월 일
※ 다음 사항은 재발급 신청을 하는 경우에만 적습니다.
자격증	번 호	발급연월일
재발급 신청사유
※ 다음 사항은 기재사항 변경 신청을 하는 경우에만 적습니다.
자격증	번 호	발급연월일
변경사항
［ ］「공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙」 제42조의5제1항에 따라 위와 같이 자격증 발급을 신청합니다. ［ ］「공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙」 제42조의5제3항에 따라 위와 같이 자격증 재발급을 신청합니다. ［ ］「공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙」 제42조의5제4항에 따라 위와 같이 자격증의 기재사항 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	행정안전부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	※ 발급을 신청하는 경우 아래의 서류가 필요합니다. 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제78조제1항에 따른 기록물관리 전문요원의 자격요건에 해당함을 증명하는 서류 1부 ※ 재발급을 신청하는 경우에는 첨부서류가 필요 없습니다. ※ 기재사항 변경을 신청하는 경우 아래의 서류가 필요합니다. 1. 기록물관리 전문요원 자격증 2. 기재사항의 변경을 증명하는 서류 1부										수수료 없음
작 성 방 법
※ 발급 신청하는 경우 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」제78조제1항제1호에 해당하는 사람은 ‘대학원 졸업자’란에, 동법 시행령 제78조제1항제2호에 해당하는 사람은 ‘교육과정 이수자’란에 기입하시기 바랍니다.
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	확인 ㆍ 결재	□		자격증 작성	□	자격증 교부
신청인			행정안전부 국가기록원 (자격증담당부서)		행정안전부 국가기록원 (자격증담당부서)			행정안전부 국가기록원 (자격증담당부서)